冠脉CTA因其检查的方便性及准确性，在临床上使用越来越广泛，以下的片子，身处临床一线的大家一定不会觉得陌生。
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作为心内科大夫，不仅仅要会看报告，学会分析冠脉CTA图像是必不可少的一项基本功，一起来学习吧！
01适应证首先需要明确冠脉CTA适应证与不适用的情况：
适用情况1. 用于除外冠心病：
（1）症状不典型等冠心病可能性较低的患者；
（2）有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病的患者；
（3）急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但心电图阴性的患者；
2. 非心脏外科手术前除外冠心病，用于冠脉桥血管的检查。
3. 用于冠脉畸形的检查。
不适用情况1.健康体检；
2.已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者；
3.冠脉存在严重钙化(Agatston钙化积分＞400)；
4.评价是否存在支架内再狭窄；
5.过敏等不能使用对比剂的患者；
6.冠脉斑块的定性与定量；
7.心肌存活及心肌灌注的检测与评价。
02冠脉相关解剖下面是比较基础但非常重要的部分：冠脉大体解剖！
冠脉由左冠窦和右冠窦发出。
正常情况下（非变异），左冠窦一般发出左主干（LM），LM又分出左前降支（LAD）和左旋支（LCX）。
LAD的主要分支是角支（D1）和角第二支（D2）。
LCX主要分支是钝圆支（OM1）。
有时候LM还会发出中间支（Ramus）。
右冠窦发出右冠支（RCA）。
RCA主要分支是右后降支（PDA）。
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除了将冠脉解剖熟记于心，在看片子之前，还要了解为什么CTA有这么多种类型的图像？
他们有什么区别？
各有什么优势与作用？
哪些情况下应看哪种图像？
带着这些问题，接着往下看。
03成像模式需要理解CTA的图像都是通过静脉注射碘造影剂之后通过薄层扫描，最后的区别在于工作站图像后处理。
总体来讲，图像后处理有三种成像模式，分别是表面成像、曲面重建、冠脉探针模式。
这三种不同的后处理模式就呈现出本文最开始的各种不同图形。
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可以通过下图认识开篇所提到的不同种的CTA图像各自对应的后处理模式。
1. 表面成像（VR）：可以显示心脏和冠脉的表面轮廓，只能观察冠脉起源、走形等大轮廓，不能看狭窄情况。
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（1）VR看冠脉走行。
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（2）VR图像看桥血管走行，吻合口位置。
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（3）但VR成像不能判断冠脉是否狭窄，因为随着成像条件的变化，管腔狭窄显示程度会发生改变。
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2、曲面重建：看指定血管，看狭窄。
曲面重建是将弯曲走形的冠脉通过后处理软件在同一个二维平面上显示同一根血管，一般显示2~3个图像（像冠脉造影一样，对于同一根血管会做多个体位评估血管情况）。
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具体操作是：
（1）首先选中需要观察的血管。
只能看指定的血管，当选中LAD时（图片右下角会有提示），可以看LAD的狭窄程度。
对角支（D）显示的并不清楚；当选中对D时，就应把注意力放在D上，不应错误地认为LAD闭塞，此时不能判断LAD病变程度。
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（2）然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。
之所以要进行多角度切面，是因为当斑块偏心生长时，一个切面不能正确反映斑块的大小，甚至有时会漏掉斑块。
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狭窄程度重的层面就是我们认为的狭窄程度。
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狭窄程度分析：
（1）首先选出所有曲面重建图像中，经肉眼观察片段狭窄程度比较严重的图像。
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（2）接着看直径，依据六级分级标准及斑块累及范围出报告。
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狭窄程度六级分级标准正常：无斑块、无狭窄；
轻微：有斑块，狭窄＜25%；
轻度：有斑块，25%~49%狭窄；
中度：有斑块，50%~69%狭窄；
重度：有斑块，70%~99%狭窄；
闭塞：100%狭窄。
斑块累及范围判断局限性狭窄：即长度＜10 mm的狭窄；
节段性狭窄：即长度10~20 mm的狭窄；
弥漫性狭窄：即长度＞20 mm的狭窄。
3、冠脉探针：结合曲面重建，看横截面。
是以表面成像中的小点为中心，向上向下1 mm为1层，分别显示数个断层，观察一定长度冠脉管腔横截面。
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04实例分析1. 非钙化斑块：在冠脉CTA上为灰色，对于非钙化斑块冠脉CTA识别较准确。
下图中冠脉CTA曲面重建下显示RCA近端狭窄，为灰色的非钙化斑块。
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在冠脉探针下，显示图像中央白色较亮的高密度影为管腔，管腔周围灰色低密度影为非钙化斑块。
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血管造影图像可清晰看见RCA近段确实存在一处中度狭窄，与冠脉CTA结果吻合。
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2. 混合斑块：包括钙化与非钙化成分，钙化斑块表现为高亮白色，对于混合斑块，冠脉CTA识别准确。
如下图，曲面重建模式下前LAD狭窄外有一亮带。
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行冠脉探针后可见图像中央白色较亮的高密度影为管腔，比管腔更亮的、密度更高的为钙化斑块，管腔周围灰色低密度影为非钙化斑块。
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3. 钙化斑块：图像中高亮部分。
小钙化斑块相对对于管腔成像影响小，而大钙化斑块可明显影响管腔成像。
如下图，管腔几乎看不到，这是由于冠脉CTA可将密度非常高的钙化斑块成分放大，而掩盖了病变真实大小，造成对于管腔狭窄程度的误判。
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冠脉造影显示真正的狭窄程度与冠脉CTA不符，对于钙化较重的病变，冠脉CTA不能正确判断狭窄程度。
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4. 心肌桥：冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面。
然而，在冠脉发育过程中，冠脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖，在心肌内走行，被心肌覆盖的冠脉段称壁冠状动脉，覆盖在冠脉上的心肌称为心肌桥。
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05影响因素学会看图像后，还要清楚可能影响冠脉CTA图像质量的情况：
1.意识障碍不能配合的患者；
2.严重心律不齐的患者；
3.不能控制的心率过快的患者；
4.不能进行呼吸配合的患者；
5.心脏内或附近有金属植入物的患者；
6.严重肥胖的患者。
狭窄程度判断有以下几大误区：
1. 斑块正性重构
斑块向外生长形成正性重构，由于斑块很大，使得管腔显示狭窄，常被误认为管腔的狭窄，冠脉造影示管腔未见明显狭窄。
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2. 重度钙化
由于冠脉CTA可将密度非常高的的钙化斑块成分放大，而掩盖了病变真实大小，造成对于管腔狭窄程度的误判，常被误判为重度狭窄。
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3. 错层伪影
由于屏气不良或者心律不齐，呈现阶梯状错层伪影，表现为长轴位上血管突然断开，常被误判为血管狭窄。
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来源：好医术心学院
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